艾滋病要点简述（四）：灵活看待检测数据的变动

    HIV/AIDS治疗必须遵循生存第一指标第二的原则，生存高于一切。但HIV载量、免疫细胞数也是重要参数。然则在还原论思维定势下，艾滋病“指标”严重忽视CD8，偏面强调HIV下降与CD4上升的失误，给不少患者造成了无谓的心理压力。“指标”透视出，制订者们对现代免疫学的认知是何等的肤浅！需知体内病毒的清除，主要靠细胞免疫而不是体液免疫来实现，细胞免疫过程是CD8细胞与自然杀伤细胞NK释放穿孔蛋白等细胞因子，破坏并溶解靶细胞的过程，所以CD8才是最重要的免疫细胞。激活CD8的抗病毒功效，分离细胞内HIV，清除带毒CD4是治愈艾滋病的先决条件，该过程必然会导致HIV载量阶段性升高与CD4的波动性下降。反向解读这种正常医学现象，是当前学术界的一大弊端。因而本文有必要就HIV载量，CD8、CD4的免疫学特征，及三者间的变动关系予以综述，以便读者重新认识。

1、活看HIV载量的变动

    HIV主要在CD4细胞内复制与藏匿，目前的医学水平只检测得血液而检测不了细胞，因而检测值并不能反映机体病毒量的全貌。如果不能清除细胞内病毒，即便今天HIV少于检测值，说不定明天就会以高载量出现。临床涉及HIV载量变动的因素与疗法相关，不同疗法变动规律不同。抗病毒疗法的功能是抑制病毒的复制，起效后血液HIV补充量大幅减少，载量会明显下降，下降轨迹呈斜线走势。但只要停药就会反弹，所以必须终生服药。由于抗病毒药不可能清除已经与CD4整合的细胞内病毒，所以药后的HIV检测值——那怕检测不到，也只是表面现象，并不足以证明实质疗效。诸如停药则复制更快，中国五年抗病毒疗法的死亡率高达45.84%，”免疫重建炎性综合症“IRIS的发生等等，都集中在了疗效的真伪上。治疗为了生存，能保命才是真疗效。

    中医调整人体内环境疗法以阴阳为总纲。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”。万物皆分阴阳，疾病、病毒、细胞、免疫无一不分阴阳。细胞免疫属阳，体液免疫属阴；T细胞属阳，B细胞属阴；艾滋病属阴，麻疹天花属阳。“生杀”HIV之本始也在阴阳，扶阳抑阴，扶阴抑阳，孰轻孰重在于权衡。艾立康的HIV下降轨迹呈S形曲线，首月HIV载量可下降30~40%左右，次月起药效进入细胞分离阶段，载量呈大幅上升态势，升至至高点后则迅速下降，直至检测不到。一般情况下，药前HIV载量愈高分离后的升幅愈大，最高升幅可达药前30倍以上。上升时间因人而异，有的可达半年以上，也可出现几次分离和下降，一般五疗程可以停药。停药后HIV载量平稳而不反跳，有的在停药后相当时间段内HIV还在持续下降，或保持在检测不到状态。

2、活看免疫数据的变动

    就免疫学角度言，艾滋病所涉免疫细胞主要是CD8、CD4与NK，因为CD8是杀伤HIV的主要免疫细胞，CD4是HIV宿主细胞，NK是HIV的自然杀伤细胞。

（1）CD8细胞的免疫学特征与指数

   中国的免疫指标有其地域差异，权以杭州六院为据：CD8的绝对值448—1684，相对绝18.5—42.1%；美国标准绝对值是323—836，相对绝是15—34%。

    CD8是杀伤HIV并抑制体液免疫的主体，所以是艾滋病最重要的免疫细胞。作为艾滋病药物，除了HIV指数下降，必须以能否提升或保持CD8的高表达作为主要药效学指标。CD8的主要功能有二：抗原杀伤效应与抑制免疫球蛋白（抗体）合成活性。CD8有两个功能群，细胞毒性T细胞（TC）与抑制性T细胞（TS）。细胞毒性T细胞（TC）的主要生物学功能，是发挥特异性细胞毒作用直接杀伤抗原或靶细胞，在攻击靶细胞后可全身而退，又可攻击另外的靶细胞。一个细胞数小时内可杀伤数十个靶细胞，效率是自然杀伤细胞（NK）的十多倍。抑制性T细胞（TS）的主要生物学功能，是抑制免疫球蛋白的合成活性，消除体液免疫过剩引发的自身免疫病。临床观察表明，CD8始终保持在1300以上者大都可降低HIV/AIDS并发症概率，或延缓疾病发作。 CD8会因自身代谢和杀伤攻击HIV及靶细胞的消耗有所变动。良好艾滋病药的要素是，CD8虽会变动但可使其始终维持在高表达状态。或曰CD8高表达是病毒复制的表现，此乃纸上谈兵。烽火连天自当全民皆兵，胡平方可解甲归田。至于CD4/CD8的比例倒置，除了有助于判断自身免疫病的发生，就疗效而言更不足凭。

   NK称自然杀伤细胞，1983年WHO将其与表达CD8分子的T细胞一起命名为细胞毒性 / 抑制性T细胞。NK细胞攻击抗原或靶细胞不需任何抗体与补体的协助，每与激活的细胞毒性TC细胞（CTL）起协同作用。中国指标的NK绝对绝为64-800，相对绝 8.0-20.0%；美国标准绝对绝为 90-590，相对值为5-27%  。

（2）CD4细胞的免疫学特征与指数

    中国的CD4指标，绝对值496-1952，相对值24.5-48.8%；美国标准绝对绝是706-1125，相对绝为30-54%  。

    CD4是HIV宿主细胞，笔者曾喻为平民百姓，是强敌掳掠抢夺之对象。该细胞属性阳中之阴，因其是HIV天然受体，有被强贼训化的一面，扮演着双面人角色，所以对CD4更应活看：

①病情诊断意义   

    HIV/AIDS之于CD4的意义主要体现在诊断上，该细胞＜200，CD8也在1000以下者，即便暂时还没有体症，风险已大。根据防病于治原则，应予及早治疗。

②体液免疫过剩的推手 

    CD4在阳性传染病中可促进抗体的合成，有利于麻疹天花类阳性传染病向愈。但在阴性病中，反而成了体液免疫过剩的推手，并抑制CD8的抗病能力。例如癌症患者CD4越高死亡的越早，症状丛生艾滋小孩CD4在2000以上者，生存时间反而不长，就因高CD4助推了体液免疫，抑制了细胞免疫。“免疫重建炎性综合症”的发生，也是基于同一原理。所以只有在分离和清除细胞内HIV前提下，CD4的提升才有意义。

③增殖量与基数相关  

    正常情况下，人体每天有大量淋巴细胞丢失或死亡，同时又有相等数量的新生淋巴细胞补充至血流。成人T细胞的增殖已不再由胸腺原始发生，而是转移到了淋巴结、脾脏等外周淋巴系统依靠幕本复制。假定CD4细胞同倍率增殖，幕本基数低与幕本基数高的增殖量则有天壤之别。谨此，提请注重于CD4心理慰藉的患者宜及早治疗，别等CD4很低了才进行。

【提示】：服用艾立康而偏面追求HIV载量和CD4心理慰藉者，可中间停药观察试试。理论上停药能减少HIV的分离与带毒CD4的清除，血液HIV载量会随之下降，CD4细胞也会随之上升。然则此非治病求本之道也。

    综上， CD4是为HIV复制提供物质条件的细胞，且有助推体液免疫过剩之嫌，不能单以CD4升降作为艾滋病免疫评价的主要指标自不待言。就免疫功能而言，CD8、NK细胞远比CD4重要。所以，艾滋病的免疫评价必须以CD8、NK与CD4的和计算。还需认知的是，诸如体质增强不易感冒等最易觉察的日常改变，倒是体现免疫增强的有力指征，比什么免疫细胞都更说明问题。